病历书写规范——医嘱单的书写要求【精选3篇】

病历书写规范——医嘱单的书写要求 篇一

医嘱单是医生对患者进行治疗和护理的指导和建议，是患者在医疗过程中必须遵守的重要文件。正确、清晰、规范的医嘱单书写，对于确保患者的安全和医疗质量起着至关重要的作用。下面将介绍医嘱单的书写要求。

首先，医嘱单的书写应当规范统一。医嘱单上的文字应当清晰、简洁，并且使用规范的医学术语。医生在书写医嘱时，应使用规定的缩写和符号，以减少歧义和误解的可能性。同时，医嘱单的格式应当统一，包括患者的基本信息、医生的签名和日期等必要信息。这样可以方便医务人员快速准确地理解和执行医嘱。

其次，医嘱单的书写应当明确具体。医嘱的内容应当具体明确，以便患者和医务人员能够准确理解和执行。医嘱中应包含患者的用药名称、剂量、用法、频次和疗程等信息。对于特殊情况下的注意事项和禁忌，也应在医嘱中明确标注，以避免误用和不良反应的发生。此外，对于需要监测的指标和检查项目，也应在医嘱中明确要求，以便及时掌握患者的病情变化。

再次，医嘱单的书写应当及时更新。医嘱单应当根据患者的病情和治疗进展进行及时更新，以确保医嘱的科学性和实用性。医生应当及时记录患者的诊断结果和病情变化，并根据需要对医嘱进行调整。对于长期住院的患者，医嘱单应当定期进行复核，以适应患者的治疗需要。

最后，医嘱单的书写应当注重安全性。医嘱单中的用药要求应当符合药物治疗的规范和安全性要求。医生在书写医嘱时，应仔细核对患者的过敏史和药物禁忌，避免用药错误和不良反应的发生。对于特殊人群如孕妇、儿童、老年人等，也应根据其特殊情况进行个体化调整。

综上所述，医嘱单的书写要求包括规范统一、明确具体、及时更新和注重安全性。医务人员应当认真履行医嘱书写的责任，确保医嘱的准确性和可行性，为患者提供安全有效的医疗服务。

病历书写规范——医嘱单的书写要求 篇二

医嘱单是医生对患者进行治疗和护理的指导和建议，是患者在医疗过程中必须遵守的重要文件。正确、清晰、规范的医嘱单书写，对于确保患者的安全和医疗质量起着至关重要的作用。下面将介绍医嘱单的书写要求。

首先，医嘱单的书写应当规范统一。医嘱单上的文字应当清晰、简洁，并且使用规范的医学术语。医生在书写医嘱时，应使用规定的缩写和符号，以减少歧义和误解的可能性。医嘱单的格式应当统一，包括患者的基本信息、医生的签名和日期等必要信息。这样可以方便医务人员快速准确地理解和执行医嘱。

其次，医嘱单的书写应当明确具体。医嘱的内容应当具体明确，以便患者和医务人员能够准确理解和执行。医嘱中应包含患者的用药名称、剂量、用法、频次和疗程等信息。对于特殊情况下的注意事项和禁忌，也应在医嘱中明确标注，以避免误用和不良反应的发生。此外，对于需要监测的指标和检查项目，也应在医嘱中明确要求，以便及时掌握患者的病情变化。

再次，医嘱单的书写应当及时更新。医嘱单应当根据患者的病情和治疗进展进行及时更新，以确保医嘱的科学性和实用性。医生应当及时记录患者的诊断结果和病情变化，并根据需要对医嘱进行调整。对于长期住院的患者，医嘱单应当定期进行复核，以适应患者的治疗需要。

最后，医嘱单的书写应当注重安全性。医嘱单中的用药要求应当符合药物治疗的规范和安全性要求。医生在书写医嘱时，应仔细核对患者的过敏史和药物禁忌，避免用药错误和不良反应的发生。对于特殊人群如孕妇、儿童、老年人等，也应根据其特殊情况进行个体化调整。

综上所述，医嘱单的书写要求包括规范统一、明确具体、及时更新和注重安全性。医务人员应当认真履行医嘱书写的责任，确保医嘱的准确性和可行性，为患者提供安全有效的医疗服务。

病历书写规范——医嘱单的书写要求 篇三

　　（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

　　（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

　　（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

　　（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

　　（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内

　　（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

　　（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

　　（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

　　（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

　　（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。