住院病历书写范文(推荐6篇)

住院病历书写范文 篇一

患者姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 住院号：20210001

入院日期：2021年1月1日 出院日期：2021年1月10日

主诉：患者因咳嗽、发热、乏力1周入院。

现病史：患者于1周前出现咳嗽、发热症状，伴有乏力感。患者未及时就医，自行服用感冒药物，症状未有缓解。过去1周来，患者咳嗽加重，伴有咳痰、气促等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族遗传病史。

体格检查：患者一般情况可，神志清楚。体温37.8℃，脉搏98次/分钟，呼吸20次/分钟，血压130/80mmHg。肺部听诊可闻及双肺湿罗音，无明显干咳。心脏听诊可闻及心率齐，未闻及明显杂音。

辅助检查：血常规示白细胞计数升高（12×10^9/L），C-反应蛋白检测阳性。胸部X线显示双肺散在斑片状浸润影。

初步诊断：急性呼吸道感染可能，待进一步检查明确。

治疗计划：1. 给予抗生素治疗，如头孢呋辛1g，每8小时静脉滴注。2. 给予退热药物，如对乙酰氨基酚0.5g，每6小时口服。3. 给予支持治疗，如充分休息，多饮水，注意营养调理。

观察指标：1. 观察体温、脉搏、呼吸情况。2. 观察咳嗽、咳痰的变化。3. 观察病情发展，如胸闷气促、意识改变等。

住院病历书写范文 篇二

患者姓名：李四 性别：女 年龄：35岁 住院号：20210002

入院日期：2021年2月1日 出院日期：2021年2月10日

主诉：患者因胸痛、气促2天入院。

现病史：患者于2天前突发胸痛、气促症状，伴有心慌、出汗等。患者未有明显诱因，症状持续加重，故入院就诊。

既往史：患者有高血压病史5年，长期口服降压药物控制。无手术史，无过敏史。

个人史：患者吸烟史10年，每天约10支。无饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族遗传病史。

体格检查：患者一般情况差，神志清楚。体温36.8℃，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压150/90mmHg。肺部听诊可闻及双肺干湿罗音，无明显干咳。心脏听诊可闻及心率不齐，未闻及明显杂音。

辅助检查：血常规示白细胞计数正常，心肌酶谱检测显示心肌酶升高（肌酸激酶-MB：30U/L，肌红蛋白：10ng/mL）。心电图显示ST段抬高。

初步诊断：急性心肌梗死可能，待进一步检查明确。

治疗计划：1. 给予抗血小板治疗，如阿司匹林100mg，每天口服。2. 给予硝酸甘油0.5mg，每6小时舌下含服。3. 给予抗凝治疗，如低分子肝素每日1次皮下注射。4. 给予支持治疗，如休息，补液。

观察指标：1. 观察心电图的变化。2. 观察胸痛、气促的变化。3. 观察心肌酶谱的变化。4. 观察病情发展，如出现心力衰竭等。

住院病历书写范文 篇三

一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、 各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

2、 手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

名。

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史

D。 个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月

B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、 有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手术者 ，手术者

3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线 修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

住院病历书写范文 篇四

你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日

住院病历书写范文 篇五

一、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。

二、单选题：（每题3分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发生发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A，入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有理解科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后

即刻 E。术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天

E。24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时

三、多选题：（每题5分）

1、既往史包括下列哪几项（ ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史 E，预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人

D。 当天术后的病人 E。医院内感染的病人

3、现病史资料包括（ ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。诊疗经过及结果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（ ）

A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。24小时内入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。 地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死亡时光

四、决定题：（每题2分）

1、医嘱资料前应空两格。（ ）

2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(） （ ）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）

10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。 （ ）

【答案】

一、填空题

1。24 手术者 2。手术医师 麻醉医师 巡回护士 3。双划线 原记录 修改时光 修改人

二、单选：

1。D 2。D 3。D 4。B 5。A 6。D 7。A 8。C 9。D 10。B

三、多选：

1。ABDE 2 。ABCD 3。 ABCD 4。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD

四、决定题：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

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住院病历书写范文 篇六

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2008年7月24日 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名： 性别：男年龄：5岁民族： 出生地： 婚况：未婚职业： 单位： 邮政编码： 常住地址：

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住院部入院病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。住院病历书写范文 现病史： 患者2天前无明显诱因出现 临床医学病历书写示范，电子病历书写规范，门诊住院病历模板书写格式 （wanmeiw,