复议申请书范文个人【精简6篇】

复议申请书范文个人 篇一

尊敬的复议委员会：

我是XXX，是一名应届毕业生。我写此信是为了向贵委员会申请复议，希望能够重新考虑我的申请结果。

我在今年参加了XXX大学的研究生招生考试，并且在考试中取得了不错的成绩。我对于研究生学习的热情和兴趣一直很高，因此我决定申请XXX大学的研究生项目。我了解到，该项目对于报考者的综合素质和学术能力有着很高的要求，但是我相信我具备了足够的能力和潜力来完成这个项目。

然而，我很遗憾地得知我的申请被拒绝了。我对于被拒绝的结果感到非常失望和困惑。在我的申请材料中，我提供了详尽的个人简历、学术成绩单以及推荐信等资料，以证明我在学术方面的能力和潜力。我也参加了面试环节，并且在面试中表现出了我的学术热情和研究兴趣。然而，我对于被拒绝的原因并不清楚，我希望能够得到一个详细的解释。

我深信，我具备了足够的学术能力和潜力来完成XXX大学的研究生项目。我在大学期间积极参与科研活动，积累了丰富的研究经验，并且取得了优秀的学术成绩。我相信这些经验和成绩可以证明我的能力和潜力。同时，我也对于该项目的课程设置和研究方向非常感兴趣，我相信这个项目可以为我的学术发展提供一个良好的平台。

我真诚地希望贵委员会能够重新考虑我的申请，并且给予我一个公正的机会。我愿意接受任何形式的复试或面试，以证明我在学术方面的能力和潜力。我相信，在贵委员会的公正判断下，我将有机会成为XXX大学研究生项目的一员，并且为该项目的发展做出积极的贡献。

再次感谢贵委员会的关注和支持，期待能够得到一个积极的回复。

此致

XXX

复议申请书范文个人 篇二

尊敬的复议委员会：

我是XXX，是一名应届毕业生。我写此信是为了向贵委员会申请复议，希望能够重新考虑我的申请结果。

我在今年参加了XXX大学的研究生招生考试，并且在考试中取得了不错的成绩。我对于研究生学习的热情和兴趣一直很高，因此我决定申请XXX大学的研究生项目。我了解到，该项目对于报考者的综合素质和学术能力有着很高的要求，但是我相信我具备了足够的能力和潜力来完成这个项目。

然而，我很遗憾地得知我的申请被拒绝了。我对于被拒绝的结果感到非常失望和困惑。在我的申请材料中，我提供了详尽的个人简历、学术成绩单以及推荐信等资料，以证明我在学术方面的能力和潜力。我也参加了面试环节，并且在面试中表现出了我的学术热情和研究兴趣。然而，我对于被拒绝的原因并不清楚，我希望能够得到一个详细的解释。

我深信，我具备了足够的学术能力和潜力来完成XXX大学的研究生项目。我在大学期间积极参与科研活动，积累了丰富的研究经验，并且取得了优秀的学术成绩。我相信这些经验和成绩可以证明我的能力和潜力。同时，我也对于该项目的课程设置和研究方向非常感兴趣，我相信这个项目可以为我的学术发展提供一个良好的平台。

我真诚地希望贵委员会能够重新考虑我的申请，并且给予我一个公正的机会。我愿意接受任何形式的复试或面试，以证明我在学术方面的能力和潜力。我相信，在贵委员会的公正判断下，我将有机会成为XXX大学研究生项目的一员，并且为该项目的发展做出积极的贡献。

再次感谢贵委员会的关注和支持，期待能够得到一个积极的回复。

此致

XXX

复议申请书范文个人 篇三

申请人： 名称：____ 地址：____________ 电话：___

法定代表人：姓名：______ 职务：______________

委托代理人：姓名：______ 性别：______ 年龄：___

民族：___ 职务：___ 工作单位：_______

住所：_________________ 电话：___

被申请人：名称：____ 地址：___________ 电话：___

法定代表人：姓名：_________________ 职务：___

案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_________________________

此 致

申请人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

复议申请书范文个人 篇四

行政复议申请书范本1

申请人：__X房地产开发有限公司

法定代表人：王宁( 董事长)

申请事项：

申请人依法对河北省住房和城乡建设厅于2022年12月1日送达申请人的(冀建罚决字[2022]1X2号)《行政处罚决定书》提出行政复议申请，请求依法撤销。 申请理由： 申请人于2022年1月24日收到河北省住房和城乡建设厅的《行政处罚决定书》(冀建罚决字[2022]1X2号)，该决定书对于申请人单位存在的未取得项目建设工程规划许可证进行建设、未按国家规定办理项目工程质量监督手续以及未取得项目建筑工程施工许可证擅自施工的行为进行了行政处罚，申请人对于该处罚决定有异议，申请人认为该处罚决定不符合客观实际，造成目前情况的责任与申请人无关，具体理由是：

______工程项目是我市的重点工程，按照__市政府加快棚户区改造进程以及城市总体规划要求进行的。2022年X月__日，申请人单位与____X人民政府签约，由我司负责开发建设该项目，由__X区政府负责在2022年__月__日完成拆迁工作。

根据规定该项目本应在拆迁工作完成后，方可办理土地

和建设、施工手续，施工单位才能进场施工，但是，为使前期已经拆迁的居民尽快回迁，不得已先行开工建设，因政府的拆迁工作至今也未能完成，造成所有建设、规划、施工手续均无法办理，致使申请人受到处罚。

__X政府与回迁居民约定建设期为两年，本应于20__年__月之前完成回迁安臵，但是至今拆迁工作仍然没有完成，项目已经超期了X年X个月。

为了维持项目进程，使回迁居民在尽快点回迁入住。目前正在完善建设、规划、施工手续，故申请人依法请求省政府依法撤销(冀建罚决字[20__]__号)《行政处罚决定书》。

此致

河北省人民政府

申请人：____房地产开发有限公司

二〇__年__月__日

行政复议申请书范本2

申请人：景德镇__有限公司

被申请人：景德镇市____局

申请人不服被申请人2022年5月6日作出的景×罚字[2022]第11号《行政处罚决定书》作出的罚款壹拾万元之决定，依法提出行

政复议。

请求事项：依法撤销景×字[2022]第11号《行政处罚决定书》 。

事实和理由：

一、依据《江西省行政处罚听证程序规定》第二条第三项规定，对法人处以20000元以上罚款的，应当告知当事人有要求举行听证的权利。但是被申请人在作出处罚决定前没有告知申请人该项权利，其作出的《行政处罚决定书》因违反程序而无效，复议机关应予撤销。

二、依据国家__总局《____处罚办法》第十七条第二项规定：省辖市级人民政府____行政主管部门可处以5万元以下罚款，超过5万元的罚款，报上一级____行政主管部门批准。但是被申请人对申请人的罚款高达10万元，而其作出的《行政处罚决定书》没有载明其已得到江西省____厅的批准，显而易见，被申请

人越权作出的行政处罚没有法律效力，复议机关应予撤销。

此 致

__市人民政府

申请人：景德镇__有限公司

行政复议申请书范本3

申请人：衡阳市高新技术产业开发区润发食品经营部 负责经营者：刘丽娜，性别：女，职务：业主，民族：汉族，年龄：27岁，身份证：430407198711293042，住址：衡阳市石鼓区黄沙湾9号42户。

被申请人：衡阳市食品药品监督管理局

法定代表人：颜昌正 局长

复议请求：撤销被申请人作出的行政处罚决定书[(衡)食药监食罚(2022)2022号]的具体行政行为。

事实与理由：2022年2月16日，被申请人对我经营部经营的野山茶油进行监督抽样。经湖南省食品质量监督检验研究院检验，所检项目掺伪，碘值，油酸C18:1, 亚油酸C18:2不符食品安全国家标准。2022年3月16日被申请人扣押我经营部野山茶油18盒。2022年5月15日被申请人对我经营部已销售的10盒野山茶油下达没收违法所得1480元，罚款40000元的处罚。申请人认为该行政行为认定的事实不准确，适用法律错误，处罚缺乏法律依据，依法应予撤销。具体理由如下：

一、被申请人认定的事实不准确。被申请人处罚决定书认定我经营部采购的野山茶油，未查验该食品的合格证明文件。事实是：我经营部从江西赣花油脂有限公司购进的野山

茶油时，尽到了经营者谨慎经营义务，不但查验了供货者许可证和食品合格文件，还索取供货方提供的“江西省产品质量监督检测院检验报告”，报告证明供货方提供的野山茶油符合国家发证条件，并且该产品属保质期范围内经营。申请人经营该产品应不违反《食品安全法》的有关要求，申请人主观上没有违法故意，客观上也没有违法行为，故被申请人认定的事实与处罚是错误的。

二、被申请人适用法律错误。被申请人认定申请人违反了《食品安全法》第二十八条第(四)项有关规定，依据《食品安全》法第八十五条第(四)项对申请人进行处罚，该条文是禁止生产经营者经营下列食品，违反本法规定有下列行为之一的·······(四)腐-败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品……。而根据被申请人提供的检验报告(№：2022-WJ-0076)对我部经营的野山茶油的检验结论是“样品所检项目为掺伪、碘值、油酸C18:1，亚油酸C18:2不符合食品安全国家标准。”可见被申请人依据《食品安全法》第八十五条第(四)项对申请人进行处罚，显然是适用法律错误，被申请人对申请人的行政处罚是缺乏法律依据，应予撤销。

三、被申请人滥用行政处罚裁量权。本案中申请人总共购进有产品合格证的野山杂油30盒，销售仅10盒，涉案价值仅为1480元，扣除进货1080元，实际所得仅为400元。

而被申请人不严格执行《湖南省规范行政裁量权办法》第二十八条的有关规定(实施行政处罚以事实为依据，与违法行为的事实性质，情节以及社会危害程度相当。当事人有法定从轻减轻或者不予行政处罚情形，应当从轻减轻或者不予处罚)，而本案被申请人却从重对申请人进行处罚，这种从重处罚显然是滥用行政处罚裁量权行为。而事实上申请人销售野山茶油履行了合理 经营义务，主观上没有违法故意，客观上也没有违法行为。本案被申请人应根据《办法》的有关规定应不予处罚。

综上所述，被申请人作出的行政处罚决定书违法错误，应予撤销。申请人为维护自身合法权益，纠正被申请人的违法行为，特依法向衡阳市人民政府提出复议申请，请市政府依法支持申请人的复议请求。

此致

衡阳市人民政府

申请人：衡阳市高新技术产业开发区润发食品经营部

行政复议申请书范本4

委托代理人：姓名 刘__ 工作单位(身份证号码)__律师事务所律师 。

被申请人：名称 __x市__区人民政府 地址__X市__区__X路__号。

行政复议请求：撤销被申请人__x市__区政府于__年__月__日作出的X府〔20__〕__号《__x市__区人民政府关于房屋征收的决定》的具体行政行为。

事实和理由：__年__月__日，申请人从被申请人于__年__月__日作出的X府〔20__〕__号《__x市__区人民政府关于房屋征收的决定》公告中获悉，该征收决定导致申请人的房屋被征收，故与申请人具有法律上的利害关系，申请人认为，被申请人作出的涉案具体行政行为违法、错误，应予以撤销，具体理由如下：

1、该征收决定所依据的土地利用总体规划、城乡规划和专项规划未广泛征求社会公众意见，未经过科学论证，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第九条的规定，有关政府部门在制定前述规划时并未广泛征求社会公众意见，并经过科学认证……。

2、被申请人在作出征收决定前未进行社会稳定风险评估，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，被申请人在作出征收决定前并未进行充分的社会稳定风险评估……。

3、征收补偿费用未足额到位、专户存储、专款专用。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，但被申请人在作出房屋征收决定前，征收补偿费用并未做到足额到位、专户存储和专款专用……。

综上所述，被申请人作出的征收决定违法、错误，严重侵害了申请人的合法权益，应予撤销。为此，申请人根据《xxx行政复议法》及《xxx行政复议法实施条例》的有关规定，依法申请行政复议，请求复议机关本着有错必纠的原则，依法支持申请人的复议请求，以维护申请人的合法权益……。

此致

__x市人民政府

申请人盖章(签名、按手印)：__________

年月日

行政复议申请书范本5

申请人：中山市西区沙朗社区隆熙股份合作经济社(原沙朗村第三生产队)，负责人：__X 职务：社长

住址：广东省中山市西区莎朗社区三组。

被申请人：广东省中山市国土资源局，法定代表人：吴伟强 职务：局长

地址：广东省中山市兴中道2号。

行政复议请求

依法责令被申请人按照申请人申请公开的事项公开政府信息。

事实和理由

申请人为了了解土地信息于2022年6月25日分别向中上市国土资源局提出六分请求政府信息公开的申请，请求分别公开以下事项：1、中山市西区沙朗村民委员会于2003年征收隆熙股份合作经济社土地共计亩的批准文件。2、沙朗镇开发公司于1993年征收隆熙股份合作经济社亩土地的批准文件。3、沙朗镇开发公司于1991年征收征收隆熙股份合作经济社亩土地的批准文件。4、沙朗镇开发公司于1993年征收征收隆熙股份合作经济社亩土地的批准文件。5、沙朗镇经济发展公司于1995年征收

隆熙股份合作经济社3亩土地的批准文件。6、沙朗镇经济发展公司于1995年征收隆熙股份合作经济社土地亩的批准文件。被申请人中山市国土资源局受理申请之后于2022年7月9日作出“关于政府信息公共补正申请告知书”，在告知书中被申请人告知申请人所申请公开的政府信息内容不明确，并以《xxx政府信息公开条例》第二十一条第四款及《广东省政府信息依申请公开工作规程》第八条为依据，要求申请人指明所需信息涉及地块的具体位臵并补充相关资料(如表明用地坐标的土地测量红线图、土地测量红线的电子图等)。申请人认为中山市国土资源局要求申请人提供涉及地块的用地坐标的土地测量红线图、土地测量红线的电子图等的法律依据错误。申请人并未属于依法掌握上述信息的主体，相反的是涉及地块的用地坐标的土地测量红线图、土地测量红线的电子图等依法应当属于被申请人自身制作并提供的政府信息。因此，被申请人要求申请人补正涉及地块用地坐标的土地测量红线图、土地测量红线的电子图等相关资料于法无据。并且申请人在申请中最大限度地为被申请人提供了相关信息指引(例如申请人提供了征地协议、征地时间、征地主体、涉及地块的四至范围等重要信息，部分征地协议还附有地块位臵面积简易图纸)，已经符合《xxx政府信息公开条例》第二十条之规定。综上所述，被申请人中山市国土资源局的行政行为已经违反了《中

华人民共和国政府信息公开条例》第二十一条、二十四条、二十六条之规定。现依据《xxx政府信息公开条例》第三十三条第二款、《xxx行政复议法》第六条、九条之规定，特向贵厅提起行政复议申请。请求依法责令被申请人按照申请人申请公开的事项公开政府信息。

此致

广东省国土资源厅

申请人：中山市西区沙朗社区 隆熙股份合作经济社

法定代表人：

行政复议申请书范本6

申请人：__市____有限公司，地址：__市西城路25号法定代表人：__X，职务：总经理。

被申请人：__市人力资源和社会保障局，地址：__市市府路9号，负责人：__X，职务：局长。

申请人因不服被申请人20__年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20__]1620号)，向__市____提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字

[20__]1620号)。

事实及理由：

__X于20__年1月21日向被申请人__市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20__年12月6日下午16时左右在申请人__市____有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

__市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人__市____有限公司认为__市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下： 现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，__市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概

率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为__市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《xxx行政复议法》第28条第三款第(1)项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20__]1620号)。 此致

__市____

申请人(公章):__市____有限公司

二0____年六月二十六

行政复议申请书范本7

(第三人姓名或者名称)：

(申请人)不服(被申请人)作出的(具体行政行为)，于_____年____月____日向本机关提出行政复议申请。经审查，你(单位)同该具体行政行为有利害关系，根据《xxx行政复议法》第十条第三款的规定，你(单位)可以作为第三人参加行政复议。现将有关事项告知如下：

1、在复议过程中，第三人有权查阅被申请人提出的书面答复、作出具体行政行为的证据、依据。

2、第三人是法人或者其他组织的，请向本机关提交法定代表人或者主要负责人的身份证明书。

3、如委托代理人代为参加复议，请向本机关提交第三人出具的委托书。

附：空白委托书一份

__市旅游事业管理委员会(印章)

__年__月__日

行政复议申请书范本8

行政复议申请书是作为行政管理相对人的公民、法人或者其他组织，因行政机关的具体行政行为直接侵犯其合法权益而向有管辖权的行政机关申请复议时提交的，据以引起行政复议程序发生的法律文书。

行政复议的申请是公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的具体行政行为侵犯其合法权益而依法请求行政复议机关对该具体行政行为进行审查并作出裁决，以保护自己合法权益的一种意思表示。由于行政复议实行不告不理原则，即行政相对人不申请复议，复议机关不能主动进行复议，因而行政相对人的复议申请是行政复议的前提和基础。根据《xxx行政复议法》(以下简称《行政复议法》)的规定，提起行政复议申请应符合下列条件：

(1)申请人应当是认为具体行政行为直接侵犯其合法权益的公民、法人或者其他组织。

(2)应当有明确的被申请人。

(3)应当有具体的复议请求和事实依据。

(4)应当属于《行政复议法》规定的行政复议受理范围。

(5)应当在法定期限内申请复议。

根据《行政复议法》第11条的规定，申请人申请行政复议可以采用书面形式也可以采用口头形式。采用书面形式的，应当向复议机关提交行政复议申请书。复议机关经审查认为符合条件的予以受理，行政复议程序正式启动。

文书制作要点

(2)复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。争议的具体行政行为应参照行政复议法有关规定中的分类写，如拘留决定、查封货物决定、不颁发卫生许可决定等。

(3)写明申请复议的目的、要求，即明确提出撤销或者变更或者在一定期限内履行具体行政行为，如：撤销卫生防疫站×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更税务局×字第×号罚款一万元的处罚决定。

(4)事实与理由是行政复议申请书的核心部分，这部分应写明三方面的内容：①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。

(5)复议申请书的尾部应写明致送的复议机关名称，由申请人签名或盖章并注明申请日期。

(6)附项中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。

格式

行政复议申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地

址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由：

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：(签名或盖章)

年 月 日

附：1.申请书副本__________份;

2.证据__________份。

行政复议申请书范本9

申请人：安________，女，1967年出生，汉族，个体工商户，住_______省_______县_____镇_____号。

申请人因不服______省_______县工商管理局吊销营业执照决定一案，于__年3月23日向_______市工商局申请复议，现请求撤回复议申请。

行政复议申请书范本10

行政复议申请书

申请人：四川____物业管理有限公司

住址：成都市__街X广场X1楼

法定代表人：__X 职务 董事长

被申请人：__X县房产管理局

地址：成都市X县X街

法定代表人：王__、局长

申请人对被申请人拒不提供房屋权属登记记载信息查询的具体行政行为不服，现提起行政复议。

复议请求：

责令__县房产管局限期内提供房屋权属登记记载信息查询的具体行政行为。

事实和理由：

申请人委托了四川高扬律师事务所代为催收 “__绿地”部分业主拖欠的物业管理服务费等相关事务，但是在完成相关事务中需查询部分欠费业主的房屋权属登记记载信息。四川高扬律师事务所于20__年3月2日上午指派律师持律师证、介绍信、委托书，代理申请人到被申请人处请求依法查询“__绿地”部分业主房屋权属登记记载信息。但被申请人以没有法院受理通知书、房产业主基本信息属于个人保密信息以及害怕承担泄露业主信息责任为由，拒不查询。3月3日，四川高扬律师事务所律师代理申请人三次要求其依法履行其查询职责，并提供相关规定请求他们依法履行查询义务，但被申请人

仍以同样的理由拒绝。

由于“__绿地”部分业主拖欠物业服务费的行为已经侵害了申请人的合法权益，申请人有权对该部分业主房屋登记记载信息进行查询。同时，xxx《房屋权属登记信息查询暂行办法》也规定，房屋权属登记机关对房屋权利的记载信息，单位和个人可以公开查询，单位和个人可以自己查询，也可以委托他人查询。因此，申请人可以自己也可以委托律师对部分拖欠物业管理服务费的业主的房屋权属登记记载信息进行查询，完全符合法律程序。被申请人以各种理由拒绝提供查询服务，拒不履行其法定职责，其行为侵害了申请人的合法权益。为维护法律的尊严和申请人的合法权益，现根据《xxx行政复议法》的规定提起其行政复议，请求责令被申请人限期提供查询房屋权属登记记载信息服务的具体行政行为。

此致

__县人民政府

申请人：四川__物业管理有限公司 法定代表人：__X

二〇x年三月十五日

复议申请书范文个人 篇五

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具体行政行为，向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机关提出复议申请，要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

事实及理由：

此致（受理复议申请的行政机关）

申请人：

（签名或盖章）年月日附：

1、申请书副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；

2、证据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份。

法律依据：《住房城乡建设行政复议办法》第十二条

申请人以书面方式申请行政复议的，应当提交行政复议申请书正本副本各一份。复议申请书应当载明下列内容：

（一）申请人姓名或者名称、地址；

（二）被申请人的名称、地址；

（三）行政复议请求；

（四）主要事实和理由（包括知道行政行为的时间）；

（五）提出行政复议申请的日期。

复议申请书应当由申请人或者申请人的法定代表人签字或者盖章，并附有必要的证据。申请人为自然人的，应当提交身份证件复印件；申请人为法人或者其他组织的，应当提交有效营业执照或者其他有效证件的复印件、法定代表人身份证明等。申请人授权委托人代为申请的，应当提交申请人与委托人的合法身份证明和授权委托书。

复议申请书范文个人 篇六

申请人：___[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地；如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址；个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注“系___（字号）业主”等。]

法定代理人：___[姓名、性别（与申请人关系）、年龄、职业或工作单位和职务、住所。]

法定代表人或主要负责人：___（姓名、职务、电话。）

委托代理人：___（律师只写其姓名、工作单位和职务。）

申请人因_________（案由）一案，于_______年_______月______日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。

撤回行政复议申请的理由：__________________________________

特此申请撤回行政复议申请，请予核准。

原提起行政复议申请时所附送的证据材料：___（写明证据名称）共______件，请予发还。

__________（复议机关）

申请人：________________

_______年______月_____日