口腔病历书写范文(精选6篇)

口腔病历书写范文 篇一

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

联系方式：13888888888

主诉：

患者主诉左下颌牙疼痛一周，咀嚼时疼痛感加重。

现病史：

患者自述一周前开始出现左下颌牙疼痛，起初仅感觉轻微不适，但随着时间的推移，疼痛感逐渐加重。尤其在进食时，咀嚼运动会导致疼痛加剧，影响正常进食。患者未曾就诊或进行过任何治疗。

既往史：

患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定。无其他特殊既往史。

家族史：

患者家族无特殊遗传疾病史。

口腔检查：

患者口腔卫生良好，牙齿整齐，无明显龋齿或牙周炎表现。左下颌第一磨牙（36号牙）牙冠部轻微磨损，无明显龋洞。压痛检查显示明显疼痛反应，牙齿敲击试验时疼痛感明显加重。牙周探诊未见明显异常。

辅助检查：

患者进行了口腔X光片检查，显示左下颌第一磨牙牙髓腔内出现明显扩大，根管内未见明显感染迹象。

诊断：

根据患者的主诉、口腔检查和辅助检查结果，初步诊断为左下颌第一磨牙慢性牙髓炎。

治疗计划：

1. 局部麻醉：以确保患者在治疗过程中不感受到疼痛。

2. 牙体牙髓冠部预备：清除牙冠部的龋齿和病变组织，为后续治疗做准备。

3. 根管治疗：彻底清除根管内的病理组织，进行根管充填，以消除感染源。

4. 术后观察：对患者进行术后观察，确保治疗效果良好。

随访计划：

患者将在一个月后进行随访，观察治疗效果及患者的不适症状是否缓解。

口腔病历书写范文 篇二

患者信息：

姓名：李四

性别：女

年龄：32岁

联系方式：13999999999

主诉：

患者主诉牙龈出血、牙龈肿胀，刷牙时牙龈疼痛。

现病史：

患者自述近两个月来牙龈出血、肿胀，尤其在刷牙时会感到明显疼痛。牙龈出血的情况有时会自行缓解，但仍有反复发作，且牙龈颜色明显发红。患者未曾就诊或进行过任何治疗。

既往史：

患者无特殊既往史。

家族史：

患者家族无特殊遗传疾病史。

口腔检查：

患者口腔卫生良好，牙齿整齐，无明显龋齿或牙周炎表现。牙龈呈明显红肿状态，触诊时出血。牙周探诊显示牙龈袋深度有所增加，牙龈组织松软。

辅助检查：

患者进行了牙周袋深度测量，显示多个牙龈袋深度超过正常范围。

诊断：

根据患者的主诉、口腔检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性牙周炎。

治疗计划：

1. 口腔卫生指导：对患者进行口腔卫生教育，教导正确的刷牙方法和使用牙线等清洁工具，以改善口腔卫生状况。

2. 牙周治疗：进行牙周袋清洗和根面平整术，清除牙周炎症，促进牙龈愈合。

3. 术后抗感染治疗：使用抗菌漱口水和局部抗菌药物，预防感染的发生和复发。

4. 定期复查：患者将每三个月进行一次复查，以评估治疗效果和指导后续治疗计划。

随访计划：

患者将在术后一周进行随访，观察治疗效果及患者的不适症状是否缓解。

口腔病历书写范文 篇三

徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂

，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX

门诊病历书写留意事项

1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明

。门诊病历首页基本

资料

全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明

、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范

。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范

。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。

1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况

、主要的病症和特性、病情的展开

与演化、随同

病症、诊疗经过。

2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。

3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划

所不可缺乏的重要依据

，也是临床医师必需控制的基本

功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平

的重要资料

； ③是中止

临床科研和临床医学教育的重要资料

； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料

； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据

。

口腔病历书写范文 篇四

【内容与要求】

1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。

2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。

3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。

4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。

5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。

6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。

（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。

（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。

若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。

若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。

若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。

7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。

8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）

9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。

10．专科情况：根据专科需要记录。

11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。

12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。

13．签名：由书写入院记录的医师签名。

【格式】

姓名 出生地

性别 民 族

年龄 职 业

婚姻 住 址

入院时间 记录日期

病史陈述者

主诉

现病史

既往史

个人史 月经史 婚姻生育史

家族史

体格检查

专科情况

与本病有关的辅助检查结果

入院诊断：

1．

2．

3．

医师签名：×××

【示例】

姓名：陈×× 出生地：湖南长沙

性别：男 民 族：汉

年龄：２３岁 职 业：工人

婚姻：未婚

住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼

入院时间：2003年4月2日10时20分

记录日期：2003年4月2日

病史陈述者：患者本人

主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史：

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。

家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。

体查：T℃

,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规：Hb

/L ,WBC 12*109

/L,N 。

BT及CT：BT30″，CT 2′3″。

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

来自：昵称713141>《病历范文》

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口腔病历书写范文 篇五

1、负责履行口腔科的各项管理工作。

2、完成病人的咨询、诊断及治疗工作。

3、负责口腔科固定器械及各类耗材的申购及登记工作

4、承担镶装制作和物品、器材保管工作。

5、承担义牙、牙垫、口腔护板和矫治器的制作和镶装。配合医师进行较复杂的修复技术*作,并参加相应的诊疗工作。

6、负责修复室工具、材料的保管与请领,做好记帐、登记和统计工作,参加器材、设备和维修。

7、参加教学,指导和培养进修人员掌握一般镶装制作技术。配合临床开展科研和新业务、新技术,不断总结经验,撰写学术论文。

口腔科医生岗位职责

1、遵守学校及校医院制定的各项规章制度，完成上级交办的各项任务。

2、对病人热情接待，认真检查，精心治疗。

3、学习和掌握有效的表达方式，加强与病人的沟通，掌握病人的心理状态，取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。

4、全面检查病人的口腔情况。

5、详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保*病人充分理解和同意。

6、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。

7、在病历上将现病史、口腔检查情况、治疗计划、收费情况全部记录下来。

8、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。病人如有不同意见。必须记录在病历上。

9、所有治疗都

口腔病历书写范文 篇六

第一节口腔科病历书写的重点要求

1．一般资料及病史

（一）常规资料

包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）主诉

用患者的语言，简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。

（三）现病史

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。检查时溃疡大小为，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。

（四）既往史

既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史

家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

一、一般体格检查

1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。

3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。

4、眼：包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折

或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。

5、耳：颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。

6、鼻：鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。

7、咽喉；对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。

二、专科检查

口腔专科检查，包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

（一）颌面部

视诊：颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。

观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。

面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。触诊：在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。

颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。

探诊：颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。

（二）口腔软组织

口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。

唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。

腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以判别甚性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。

舌：注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需进行舌味觉功能检查。

口底：指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症或肿

瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合z组织病理学检查。

（三）涎腺

涎腺的检查系指对三对涎腺的检查，其中以腮腺及颌下腺为主。腮腺大部分位于颌后凹内。注意观察两侧是否对称，触诊治时应同时检查腮腺和颌下腺的导管，注意涎液的分泌情况。对腮腺的触诊，切勿用手指夹住腮腺提拉，以免将腺体误认为肿块。如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等情况。必要时应行涎腺分泌功能的检查。

（四）颞下颌关节

颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中心，对颞颌关节检查时，应注意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颏部中点是否居中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量，并左右两侧比较。

（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。明确弹响与张闭口的关系。关节区有无压痛及肿物等。

（2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。

（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼痛，张口有无受限。

若张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：

轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。

中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。

重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。必要时，可辅以听诊器协助。

（五）[补]关系检查

牙和[补]状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、[补]关系异常。对[补]关系的检查，应注[补]曲线、[补]面有无磨损、是否有创伤等，异常[补]关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的病人、[补]关系尤其应有准确、仔细的记录。

（六）牙齿及牙周检查牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。

颌骨损伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可影响颌骨骨折的愈合。因此在牙体牙周的检查过程中，应注意以下几点：

（1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。

（2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。

（3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。

（4）患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。

（5）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。

（七）口腔颌面颈畸形检查

有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。

（八）颈部检查

除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。