口腔内科病历书写范文(经典6篇)
口腔内科病历书写范文 篇一
患者信息：
姓名：王先生
年龄：45岁
性别：男
职业：教师
主诉：牙龈出血、口臭
现病史：
王先生于一周前开始出现牙龈出血及口臭症状，牙龈出血主要出现在刷牙时，颜色较暗，伴有轻微疼痛感。口臭症状表现为口腔有异味，尤其在早晨醒来时较为明显。未伴有发热、咳嗽等其他不适症状。
既往史：
王先生无特殊过敏史，无手术史。无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
家族史：
无特殊家族史。
个人史：
王先生平时口腔卫生习惯良好，每天坚持刷牙两次，并使用牙线进行清洁。暂无吸烟、酗酒等不良嗜好。
体格检查：
一般情况：神志清楚，面色正常。
口腔检查：牙龈处可见明显红肿，局部有出血点及轻微溃疡。牙齿色泽正常，无龋齿、牙周袋等异常。
初步诊断：
根据患者的症状及体格检查结果，初步诊断为牙龈炎。
治疗方案：
1. 口腔卫生指导：加强口腔卫生习惯，每天刷牙两次，使用牙线进行清洁，定期洗牙。
2. 漱口液：建议患者使用含氟漱口液，每天早晚各一次。
3. 口腔药物治疗：开具抗菌药物洗口液，每日使用2次，连续使用7天。
随访计划：
患者需定期复诊，观察治疗效果，掌握病情变化。如症状无改善，需进一步检查，排除其他疾病。
口腔内科病历书写范文 篇二
患者信息：
姓名：李女士
年龄：32岁
性别：女
职业：会计
主诉：牙齿松动、牙龈肿痛
现病史：
李女士约1个月前开始出现牙齿松动及牙龈肿痛症状，持续时间约2周。牙齿松动表现为轻微晃动感，特别是吃硬食物时明显。牙龈肿痛主要表现为牙龈红肿、触痛，伴有时有时无的出血。
既往史：
李女士无特殊过敏史，无手术史。无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
家族史：
无特殊家族史。
个人史：
李女士平时口腔卫生习惯良好，每天坚持刷牙两次，并使用牙线进行清洁。暂无吸烟、酗酒等不良嗜好。
体格检查：
一般情况：神志清楚，面色正常。
口腔检查：牙龈处可见明显红肿，局部有出血点及轻微溃疡。牙齿松动，特别是右下第一磨牙明显松动。
初步诊断：
根据患者的症状及体格检查结果，初步诊断为牙周炎。
治疗方案：
1. 口腔卫生指导：加强口腔卫生习惯，每天刷牙两次，使用牙线进行清洁，定期洗牙。
2. 牙周治疗：建议患者接受牙周治疗，包括刮治术、洗牙术等。
3. 漱口液：建议患者使用含氟漱口液，每天早晚各一次。
随访计划：
患者需定期复诊，观察治疗效果，掌握病情变化。如有需要，可进一步进行其他治疗措施。
口腔内科病历书写范文 篇三
在口腔内科工作过程中本人始终坚持"在服务中学习，在学习中服务"的理念，树立爱伤观念，学习处理好医患关系，培养全心全意为患者服务的职业道德，对医疗工作的高度负责的精神和认真仔细的工作作风。
工作期间在带教老师的细心指导下，能基本完成口腔内科工作中的日常门诊诊治以及每周一到两天的急诊，病房会诊工作，并且基本掌握口腔科常见疾病的诊断，鉴别诊断，治疗原则和方法，能较为准确的采集病史，规范的进行口腔的常规检查和必要的特殊辅助检查，病历书写字迹工整，清晰，有条理，逻辑性强，能积极配合和协助带教老师日常诊疗工作，但在一些细节问题上，还不纯熟，尚待完善。
通过口腔修复科的工作，期间始终保持谦逊与不耻下问的态度，在习惯了医院的繁忙，紧凑的工作氛围的同时，的是口腔临床工作给予我的满足感和兴趣感，在这个过程中，我不断领悟和学习着。工作期间，在带教老师的耐心指导和鼓励下，经过自己一段时间的观摩和摸索，能较为熟练的运用所学完成口腔修复体的设计和修复后出现问题的处理，能较为准确的对常见的牙颌畸形作出诊断和正畸复诊的熟练操作，工作日渐理清头绪，逐日步入了正轨。更懂得了"闻道有先后，术业有专攻"的道理，不断成长，不断进步，理论和技术更为完善。
口腔内科病历书写范文 篇四
如今我即将成为口腔医院的一分子，我感到非常荣幸。 紧张充实的六个月已经过去了，我在这里工作着、学习着，在实 践中不断磨练自己的工作能力， 使我的业务水平得到很大的提高。 这与领导的帮助和大家的支持是密不可分的， 在这里我深表感谢! 口腔医院是由： 口腔总院、 口腔高新分院、 口腔正畸中心、 口腔种植中心、 口腔修复体设计 制作中心、 口腔牙周保健治疗中心、 口腔管理中心等多 家口腔连锁机构构成。 在别人看来作为总院医务科病历管理岗位， 就是每天对病历进行分档和整理工作。其实，病历是医院和患者 之间的法律保护工具，也是医患纠纷的法律凭证。
下面是我六个月的述职报告：
一、病历发放工作
在这六个月里，琐碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那样每天在重复着机械的工作， 早上八点前病历送达到各个诊室， 晚上五点前要把各个诊室的病历如数收回。但我没有简单去机械 的重复，对待每一份病历我都在努力的做好完整清洁、送达准确;同时也在贯彻院内的思想，工作不只是要把表面的东西做好，还 要深入到里面去，看到真正内涵的东西，这样我们才能够提高， 才能够把工作真正做好。 在组长的指导下认真学习相关制度规定， 通过实践，找出自己的不足，分析原因后加以改正。只有深入到 工作中了，我才发现其中的乐趣，让工作最有效的完成。
二、病历整理工作
为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，我院 从建院伊始就对病历有着严格的要求。病历是指医务人员在医疗 活动过程中形成的文、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 为确保病历的准确完整，我每天都将医生写好的电子病历单页及 时分类归档。认真做好病历档案管理、存档等工作，及时完成总 院需要的一些材料，并及时将图表、影像、切片等资料存档、整 理，确保医生在治疗过程中有文性的东西有档可查。在做好本 职工作的同时，我充分发挥自己年轻、接受新事物能力强等优点， 当人员岗位出现空缺时，我都放下手头工作，及时替补，协助医 院做好患者分流工作。
三、学习和遵守病历管理规定
建立病历是为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及 其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医 学科学的发展。所以为了做好病历管理工作，我查阅了有关医疗 机构病历管理规定，通过认真学习和结合我院病历管理制度。使我认识到病历管理的重要性和责任感。可以说在半年里，我本人 不论在思想上还是在知识上都有了很大收获。 在这半年中，我团结同事，能通过沟通的方式解决工作中存 在的问题;工作期间，我认真遵守医院的各项规章制度，无违章 违纪现象，不做有损医院利益的事情。
四、自我完善
半年以来，我虽然在工作上有了新的进步，但我深知这与院领 导的正确指导和同事们的大力支持是密不可分的，因此，我在今 后的工作中，不但要发扬自己的优点，还要客观地面对自己的不足之 处，逐渐改掉粗心、急躁、考虑事情不周全的缺点，注重锻炼自己的 应变能力、协调能力、组织能力以及创造能力，不断在工作中学习、 进取、完善自己。以上是我在 口腔医院半年来对自己工作总 结。 最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予 我的信任支持和关心帮助，这是对我工作最大的肯定和鼓舞，我 真诚的表示感谢!在以后工作中的不足之处，恳请领导和同事们 给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝愿我们的 医院成为口腔医疗系统中的一面旗帜。
口腔内科病历书写范文 篇五
1、负责履行口腔科的各项管理工作。
2、完成病人的咨询、诊断及治疗工作。
3、负责口腔科固定器械及各类耗材的申购及登记工作
4、承担镶装制作和物品、器材保管工作。
5、承担义牙、牙垫、口腔护板和矫治器的制作和镶装。配合医师进行较复杂的修复技术*作,并参加相应的诊疗工作。
6、负责修复室工具、材料的保管与请领,做好记帐、登记和统计工作,参加器材、设备和维修。
7、参加教学,指导和培养进修人员掌握一般镶装制作技术。配合临床开展科研和新业务、新技术,不断总结经验,撰写学术论文。
口腔科医生岗位职责
1、遵守学校及校医院制定的各项规章制度，完成上级交办的各项任务。
2、对病人热情接待，认真检查，精心治疗。
3、学习和掌握有效的表达方式，加强与病人的沟通，掌握病人的心理状态，取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。
4、全面检查病人的口腔情况。
5、详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保*病人充分理解和同意。
6、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。
7、在病历上将现病史、口腔检查情况、治疗计划、收费情况全部记录下来。
8、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。病人如有不同意见。必须记录在病历上。
9、所有治疗都
口腔内科病历书写范文 篇六
尊敬的院领导：
我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。
我感谢五年多来医院给我学习进步的机会，也感谢院领导对我的关心、帮助、教育以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家！也正是因为医院的培养，让我积累了很多的临床经验，有了更好的操作基础，具备了一定的独立手术能力。正是因为这个原因，我幸运的获得了到上级医院工作的机会。 经过深思熟虑，我现在决定辞职，主要理由有以下几点：
急外科事件：上次院领导安排我调动到急救外科上班。陡然换了个工作环境。我是大大的不习惯。特别是急外科以骨科病人居多。我压根没有转过骨科。基本靠学校的书本知识在应付，在科室也没有系统的培训骨科知识，这让我上班很郁闷。对我触动最大的一件事情：一个食指外伤的病人来。
我清创的时候发现伸指肌腱可能断裂，但我不能确定，请示上级后得到指示只是给其缝合即可。我缝合了伤口然后要求病人住院观察，病人拒绝了。1周后病人回来拆线，我发现他的食指第1指节已经不能伸直了。我恨自己的无能，同时也对到急外科更加不满。
我天真的认为，我应该让领导知道我上班不开心。所以我故意去闹故意去吵。给了领导不好的映象。 最后差点弄到在急诊科上班。我知道，给人好映象需要很长时间的积累，给人坏映象只需要几件事。
回到外一科，我拼命的挣表现，比以前在外一科的时候更加努力的工作。虽然让别人对我的印象有所改观。但我更多的听到的是：你看魏宇以前表现好差，现在呢？还是要教训下才有效果。我就是作为一个反面教材存在。这个让我压力很大。也坚定了我离开的决心！
在基层医院，分科不细，我们除了骨科不搞，其他什么的都要搞。难免造成了眉毛胡子一把抓，什么都会点，什么都不精通的情况。这个会限制个人的发展。别人给我定科在肝胆外科，而且允诺可以让我读在职研究生。我深思熟虑后觉得这个是个个人提高的机会。而且上次和xx院长谈心的时候，xx院长给我说的一些事情也对我触动很大，就是因为医院的2甲牌子限制了xx院长的很多提高机会。我不希望以后也这个样子！所以我还是选择离开。
不光我个人感觉，是整个外科片区都有一个强烈的感觉：医院对外科系统的打压态度是很明确的。我们都有所了解，外面很多医院都是外科收入高于内科。为什么？ 因为有个工作年限的问题在，外科医生的黄金时间一过了就走下坡路了，内科医生是越老越吃香，返聘的内科医生是远远多于外科医生吧？很多医院领导就是考虑到了这个问题才在奖金分配上给外科更多照顾。但是在我们医院就看不到，外科不管怎么干，收入始终比内科少。说实在话，我们外科的工作量是远远超过内科的，别人病人收了就写病历，病历内容也比我们少很多 ，我们还得看门诊，应付外伤清创，还要上手术，术后换药拆线，总的来说我们的工作量远远大于内科，但多劳多得在这里没有得到任何体现。听说马上还要实行病历循环扣钱制度。我回来外一科以后，每个值班收的病人基本没有少于8个。上个班周末我都收了10多个病人，做手术到临晨4点过，而且书写一个出院病历基本要30分钟左右，在这样的工作强度下，外科没有几个人能保证出院病历全部都能准时交出来的。如果真要完成病历，我们计算过，除非不值班的时候下午晚上都来加班才有可能完成。这样我们的劳动时间大大超过国家规定的工作时间，我们又有什么休息时间？交不出来的话，我们的奖金又有多少来扣？医院没有专门的门诊， 作为外科住院医生我们的工作压力在现在的情况下是相当大的，但是得不到太多的理解和关怀，这个让我们都很不顺心……反正很多医院制度都让我们感到压力太大，不堪负荷，也坚定了我离开的决心。
虽然我很舍不得已经熟悉的工作环境，很舍不得科室里面的老师和弟兄，但是在和他们谈心的时候，他们都劝说我让我到上级医院发展，他们都觉得我如果到了上一级医院，只要自己肯努力，肯定会有更广阔的发展空间。在大家的劝说下，本来在父母坚决不同意的情况下决定不走的我动摇了，并且做通了父母的工作，最后做出了辞职的决定。可能作为一个小兵，我对医院的大政方针有很多不理解，因此也说了很多激进的话。我是一个有什么说什么的人，有不对的地方请多包涵。并且我是一个理智而现实的人，虽然生活的稳定也是我的梦想，但在这里我不敢去拼我的青春。我想我有足够的理由辞职，特下此决心，希望谅解并给予批准。
